Энциклопедия болезней

Нефропатия беременных

Нефропатия беременных – одна из разновидностей позднего токсикоза, которая проявляется в виде триады симптомов: артериальной гипертензии, отеков и протеинурии. В некоторых случаях нефропатия может проявляться только двумя симптомами, и совсем редко – одним симптомом (протеинурией или гипертензией). Различают первичную и вторичную нефропатию. Первичная форма развивается у беременных, которые не имеют отягощенного анамнеза,  а вторичная – при сочетанном позднем токсикозе, который развивается на фоне гломерулонефрита, пиелонефрита, пороков сердца, гипертонической болезни. Поздний токсикоз характеризуется патологическими проявлениями, которые появляются во второй части беременности и пропадают после родов. Поздние токсикозы проявляются в форме водянки, нефропатии, преэклампсии и эклампсии, которые являются последовательными этапами единого патологического процесса. Переход с одной стадии на другую может быть как резким, так и плавным. Нефропатия является одной из наиболее частых причин материнской и детской перинатальной смертности. Частота развития нефропатии по различным данным составляет от 2 до 15%.

Нефропатия беременных

Причины развития

Есть мнение, что причиной развития нефропатии является невозможность женского организма адаптироваться к его новому состоянию. Нефропатия проявляется в виде изменений гемодинамики, генерализованных спазмов артериол, снижения ОЦК, увеличения сосудистой проницаемости, отклонений микроциркуляции жизненно важных органов, что может стать причиной гипоксии, метаболических расстройств (в том числе, белкового и водно-солевого обмена). На сегодняшний день существует несколько основных взглядов на причины развития нефропатии. Среди одного из решающих факторов выделяют накопление в матке и ишемизированной плаценте  вредных продуктов обмена, в том числе, и антигенов, которые способствуют образованию комплексу антиген-антитело элементов, оседающих в почках и  вызывающих повреждение почечных клубочков. Вместе с тем, в плазме начинают вырабатываться вещества-вазопрессоры, которые способствуют распространению спазма артериол. Также существует риск развития ДВС-синдрома с повторным образованием тромбоэмболий в сосудах легких и почек, что происходит в связи с попаданием из ишемизированной плаценты  тромбопластин в общий кровоток.

Также существует мнение, согласно которому решающим фактором развития нефропатии являются гормональные нарушения. В матке и ишемизированной плаценте накапливаются продукты обменных процессов, способствующие секреции вазоконстрикторов и простагландинов, гормонов надпочечников (катехоламинов, альдостерона), почечному синтезу ренина и его выработке плацентой и маткой. Важную роль в развитии нефропатии играют иммунологические конфликты между организмом ребенка и матери с образованием ЦИК. В связи с этим, в организме матери происходит выработка  биологически активных элементов – гистамина, ацетилхолина, серотонина и т.д. На развитии нефропатии существенно влияют нарушения центральной нервной системы, которые обнаруживаются при изменении ЭЭГ головного мозга, наблюдаемые еще до токсикоза.

В большинстве случаев нефропатия развивается при многоплодии или при первой беременности. Предрасполагающими факторами являются пороки сердца, ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, перенесенные гломерулонефрит и пиелонефрит. Из-за циркуляторных почечных нарушений появляются отеки (в тканях задерживается натрий и вода), развивается протеинурия (появление белка в моче), а из-за избыточного содержания ренина в крови повышается артериальное давление и развивается устойчивый сосудистый спазм. Нефропатия также оказывает негативное воздействие на сосуды головного мозга, печень, миокард. Нарушение плацентарного кровообращения может стать причиной развития гипоксии и гипотрофии плода.

Симптоматика

Развитие нефропатии обычно начинается после 20 недели беременности, а в качестве предшествующего отклонения наблюдается водянка, которая сопровождается стойкими отеками при отсутствии белка в моче и нормальном артериальном давлении. Неблагоприятное развитие водянки трансформируется в нефропатию. Обязательным нефропатическим признаком является развивающаяся артериальная гипертензия. Через месяц-полтора после определения гипертензии начинает прогрессировать протеинурия. Отеки могут иметь разную степень выраженности от стойкой отечности всего тела до небольшой пастозности лица и рук.

 В зависимости от интенсивности симптоматических проявлений выделяют 3 степени нефропатии. Первая степень характеризуется артериальным давлением до 150/90, протеинурией до 1 г/л и отечностью нижних конечностей. При второй степени артериальное давление повышается до 170/110 мм рт. ст., в моче обнаруживаются гиалиновые цилиндры, протеинурия составляет до 3 г/л,  диурез - от 40 мл в час, отечность появляется в нижних конечностях и в районе передней брюшной стенки. Третья степень характеризуется рлвышением артериального давления более 170/110 мм рт. ст., снижением диуреза менее 40 мл в час, протеинурией выше 3 г/л, появлением генерализованных отеков и наличием зернистых цилиндров в моче.

Нефропатия сопровождается плохим сном, головокружением, жаждой, одышкой, диспепсией, ухудшением зрения, болями в пояснице и метеоризмом. Отклонения в функционировании печени проявляются в виде болевых ощущений в правом подреберье, увеличенных размеров печени и в некоторых случаях развития желтухи. При поражении миокарда может развиться ишемическая миокардиопатия. Раннее начало и длительное течение нефропатии может привести к ее трансформации в преэклампсию и эклампсию. Нефропатия может вызвать самопроизвольное прерывание беременности, асфиксию или гипоксию плода, задержку развития плода, преждевременные или осложненные роды, преждевременную отслойку плаценты.

Диагностика

Нефропатия выявляется у беременных женщин в ходе гинекологического осмотра по характерным проявлениям. Но традиционная триада признаков встречается лишь в половине случаев, у остальных женщин наблюдается только один или два признака. Для распознавания нефропатии необходимо грамотное ведение беременности, постоянное измерение артериального давления, определение объема диуреза, контроль увеличения массы тела, проведение общего анализа мочи. Для подтверждения диагноза проводится допплерография, фонокардиография, кардиотокография и акушерское УЗИ. При наличии нефропатического отклонения исследование глазного дна позволяет выявить расширение вен и сужение артерий.

Дифференциальная диагностика проводится с гломерулонефритом, пиелонефритом, опухолями надпочечников, симптоматическими гипертензиями. Для более точного определения диагноза проводится ультразвуковое исследование надпочечников и почек, биохимическое исследование мочи и крови, ЭКГ, бакпосев мочи, коагулограмма, определение уровня гормонов.

Лечение

Нефропатия требует стационарного лечения, в ходе проводится динамическое исследование артериального давления, функции почек и содержания электролитов. Необходимо соблюдение общих лечебно-охранительных мер (полноценный отдых, постельный режим, прием седативных медикаментов). Также необходимо соблюдение специальной диеты, при которой ограничивается потребление суточной нормы жидкости, соли и жиров и рекомендуется употреблять больше овощей и фруктов. Обязательно наличие разгрузочных дней. Главной целью медикаментозной терапии является нормализация гемодинамики на всех уровнях, снятие ангиоспазма и нормализация уровня белка. С этой целью назначаются спазмолитики, диуретики, гипотензивные средства, антиагреганты, препараты калия, белковые препараты и другие. В некоторых случаях назначается гирудотерапия или оксигенобаротерапия. При отсутствии положительной динамики от консервативного лечения необходимо ургентное родоразрешение. При своевременном выявлении и лечении нефропатии велика возможность удачных и самостоятельных родов.





ВКонтакт Facebook Google Plus Одноклассники Twitter Яндекс Livejournal Liveinternet Mail.Ru